Síndrome de la Mano Alienada

Síndrome de la Mano Alienada 

‘Los dos hemisferios cerebrales son realmente... tan distintos y órganos completos por sí mismos, tan completos en todas sus partes como lo son los ojos. El cuerpo calloso y el resto de comisuras que los unen son, en justicia es bien decirlo, lo que constituye los dos hemisferios como un órgano único, como la comisura óptica lo es para los ojos. Cada cerebro es distinto y está perfectamente capacitado para el pensamiento y la volición. En el cerebro sano, uno de los dos hemisferios siempre es superior en poder y ejercita el control volitivo sobre el otro. En casos de enfermedad, sin embargo, cuando uno de los hemisferios resulta suficientemente lesionado como para desafiar el control del otro... lucharán por separado uno en contra del otro y sus pensamientos se mezclarán’ - Devinsky O, Laff R. Callosal lesions and behavior.

El SMA es un trastorno neurológico importante, poco frecuente, es importante ya que el impacto por incapacitación en la vida diaria es enorme. La característica es la actividad motora autónoma e involuntaria del miembro afectado, se acompaña de una sensación de extraña manifestada por el paciente, razgo presentado por movimientos involuntarios, incontrolables y sin objetivo.

El síndrome se ha modificado durante las ultimas decadas, como entidad nosológica, y puede ser el resultado de patologías que involucren estructuras cerebrales como la asociación con el cuerpo calloso o el córtez frontomedial, aunque se ha registrado SMA en pacientes con lesiones posteriores. El SMA de entidad frontal aparece en la mano DOMINANTE, se asocia a grasping, groping y manipulacion compulsiva de instrumentos. El subtipo, calloso, se caracteriza por el conflicto intermanual, y es el primero descrito en contexto de casos de desconexión callosa.

Un poco de historia

En 1874 Wernicke, por primera vez, considero los efectos de la desconexión, y menciono la existencia del síndrome afásico de la desconexión, resultado de una sección de las conexiones entre la zona anterior y posterior de las representaciones corticales del lenguaje. Pasaron mas de 10 años y Dèjerine en 1892 demostro la existencia de un comportamiento característico de los miembros superiores tras la patología del cuerpo calloso. En 1900 Liepmann, realizo trabajos extensos sobre el principio de la desconexión con respecto a la idea de que algunas apraxias pueden ser producidas por la desconexión.

Ya para los años 50, se publicaron varios artículos importantes, publicados por Myers y Sperry, los cuales despertaron el interés en los efectos producidos en el comportamiento animal cuando se desconectaban diferentes regiones neocorticales. Estudiaron en gatos extensamente la desconexión callosa, mostrando que los animales podían parecer indistinguibles de los que no fueron operados en cuanto al comportamiento, en la mayoría de los test y en las condiciones de adiestramiento.

Sperry estudio los efectos de la desconexión quirúrgica del cuerpo calloso por el tratamiento de la epilepsia intratable. El éxito de los experimentos estimulo el interés en otras conexiones del cerebro comenzando los trabajos de Geschwind sobre la desconexión intra e interhemisférica. 

¿Conexiones Cerebrales? Hablemos de Anatomía…

Existen TRES, TRES, TRES, tipos de fibras que interconectan la neocorteza. ¿Cuáles son?, bueno, son las fibras de PROYECCIÓN, fibras de ASOCIACIÓN y las fibras COMISURALES.

Las fibras de proyección: Aquí entran las fibras ascendentes procedentes de los centros inferiores que se dirigen a la neocorteza, como las proyecciones al tálamo, y las descendentes que salen de la neocorteza y se dirigen al tronco encefálico y a la médula espinal.

Las fibras de asociación: Tenemos a los haces de fibras LARGAS que unen o interconectan áreas neocorticales alejadas como los fascículos uncinado, longitudinal inferior, longitudinal superior, cíngulo y occipito-frontal. Ahora los haces de fibras  CORTAS o arciformes, que tienen forma de U, ellas interconectan áreas neocorticales adyacentes como el área primaria con la secundaria, en secuencia, y su nombre lo dice, son haces de fibras CORTAS, uniendo regiones cercanas.

Las fibras comisurales: los hemisferios se relacionan con varias comisuras, siendo las principales: el CUERPO CALLOSO, la COMISURA BLANCA POSTERIOR, la INTERHIPOCAMPICA y las SUBTALAMICAS.

El cuerpo calloso, formado por 300 – 800 millones de fibras interhemisfericas provenientes de la neocorteza que posee cuatro porciones, el rostrum, la rodilla, el tronco y esplenio. La mayoría de las fibras interconectan regiones homotípicas del cortex como las asociativas sensoriales, cortex premotor y áreas motoras suplementarias. La comisura blanca anterior interconecta sectores anteriores de los lóbulos temporales, las amígdalas y las cortezas que las rodean. La comisura interhipocampica interconecta ambas formaciones hipocámpicas.

Fisiología del Cuerpo Calloso. ¿Qué hace tú cuerpo calloso?

Vertichel y Degos en 1999 mencionaron lo siguiente: Por intermedio del cuerpo calloso una gran parte de los influjos generados en un hemisferio llegan al opuesto tanto para transmitir información como para coordinar respuestas de cada hemisferio en el momento de su activación simultánea.

En un adulto las neuronas transcallosas ejercen una acción inhibitoria como también excitatoria por intermedio de una interneurona inhibitoria. De esta manera cada hemisferio podría ser capaz de modular de manera localizada y selectiva el funcionamiento de regiones contralaterales homologas.

Se puede demostrar la transferencia de información semántica, como por ejemplo la verbalización de información semántica asociativa y contextual como desarrollo de la proyección visual al hemisferio derecho de tal objeto y que luego de aproximaciones puede arribar a denominar el objeto proyectado. 

La transferencia de aprendizaje, como fue demostrado con gatos, por Bykow y Myers en los laboratorios de Sperry, en donde tenían los gatos sección del quiasma óptico sin comisurotomía , donde se observó que cada hemisferio podía aprender  una discriminación visual a partir de información que llegaba del hemisferio contralateral. Y el aprendizaje de manera increíble desaparecía después de la comisurotomía callosa.

Hay una cooperación interhemisferica ya que la duplicación de funciones del cerebro de manera asimétrica en el hombre expone al riesgo de respuestas contradictorias sobre la base de una estimulación única. En el ser humano cada HEMISFERIO dispone de un modo de funcionamiento diferente del homologo. El IZQUIERDO procede de manera ANALÍTICA  DENOTATIVA Y LÓGICA. El DERECHO, procede de manera GLOBAL, ASOCIATIVA e INTUITIVA. Pero de manera sorprendente, diferente y de manera preciosa como todo lo que realiza el cerebro se logra una respuesta comportamental adaptada y homogénea. El, logra que se elabore una respuesta a partir de dos informaciones diferentes y complementarias dirigidas cada una a un HEMISFERIO. 

No solo el cuerpo calloso, también la comisura blanca anterior y conexiones subcorticales participan en la transferencia de información. Tú cuerpo calloso conecta como vía de comunicación un hemisferio con otro y mantiene el trabajo de estos de forma conjunta y complementaria, una función sumamente importante, mantiene las funciones cerebrales homologas, trabajando de manera conjunta, como grupo, como debe ser.

Vamos al grano… SMA

El SMA es considerado un subtipo del síndrome de desconexión interhemisferica, se debe a una lesión en el cuerpo calloso y la posible región frontal. La FISIOPATOLOGÍA lastimosamente es DESCONOCIDA. Se debe con frecuencia a lesión del C. Calloso aislada o asociada a áreas frontales mediales derecha, izquierda, o las dos. A veces se extiende a otras regiones corticales vecinas, el tálamo o los ganglios basales. Hay varios reportes después de lesiones que respetan el cuerpo calloso, como en hemorragias tálamo-capsulares derechas, infartos de la ACA, parietales bilaterales, de zonas frontoparietales e incluso enfermedades degenerativas difusas. 

Es decir que así como la mayoría de casos de SMA son por lesiones o relacionadas con el cuerpo calloso, también existen casos donde el cuerpo calloso no está afectado, entonces la lesión de este no es suficiente para explicar todos los casos de SMA.

El escrito es de la mano ajena o alienada, pero como dije anteriormente, es un subtipo de desconexión interhemisferica o del cuerpo calloso que de por sí, nuestro querido cuerpo calloso al tener una desconexión produce síndromes neuropsicológicos secundarios como la anomia, táctil unilateral, agrafia unilateral, apraxia unilateral, discalculia, y nuestra mano alienada (se mencionaron algunas pero la lista es más variada).

Las causas generales o macroscópicas del síndrome de desconexión interhemisferica son el infarto cerebral, hemorragia cerebral, tumor, cirugía de la epilepsia y muchas más. Ya que nos fijamos más en la SMA sus etiologías mencionables son: enfermedades degenerativas, isquemia (ya sea un infarto de la ACA, zonas limítrofes o ACP), hemorragias (Del CC, TC, ruptura de AcoA), lesión traumática o quirúrgica del CC, tumor, encefalitis o epilepsia.

ACA: Artería cerebral anterior
ACP: Arteria cerebral posterior
CC: Cuerpo Calloso
TC: Tálamo-capsular
AcoA: Aneurisma Comunicante Anterior

La clínica y las variedades…

La clínica descrita es la siguiente:

1. El paciente nos comenta que tiene una sensación de extrañeza en la extremidad afectada

2. Falla en reconocerla como propia cuando las claves visuales son removidas

3. La actividad motora es autónoma, es percibida como involuntaria

4. Es diferente de otros desórdenes del movimiento identificables

5. Personificación de la parte del cuerpo afectada, el paciente nos refiere que su mano o extremidad no es propia, sienten que pertenece a una tercera persona

Algunos de estos movimientos se caracterizan por ser totalmente opuestos a la acción que realiza la mano sana. Los pacientes pueden demorar horas en vestirse porque su mano alienada los interrumpe constantemente. Por ejemplo, cuando la mano sana abrocha la camisa, la otra va desabrochando. Cuando se va a abrir una puerta, la mano alienada la cierra. Otras veces, pueden llegar a hacer acciones que causan en el paciente miedo y angustia, por ejemplo, la mano alienada aprieta su cuello, asfixiándolo, o golpea su cara, cuello, hombros, etc.

Recientemente, se han publicado dos criterios mayores para el diagnóstico de este síndrome: un sentimiento de desconocimiento de la extremidad afectada (como algo no propio) y sus movimientos involuntarios.

Variedades del SMA

1.  SMA frontal: El daño se encuentra en el área motora suplementaria, circunvolución del cingulado anterior, corteza prefrontal medial del hemisferio dominante y cuerpo calloso anterior (Rostro y Rodilla). Se caracteriza por presentar: prehensión palmar, búsqueda a tientas con la mano y manipulación compulsiva de los objetos sujetos por la mano dominante.

2.  SMA del cuerpo calloso: El daño se limita al cuerpo calloso. Se caracteriza por un conflicto entre ambas manos, consiste en que la mano ipsilateral al hemisferio del lenguaje, actúa de manera antagónica a la contralateral . El movimiento antagónico es siempre evocado por los movimientos voluntarios de la mano normal.

3.  SMA posterior: Se debe a lesiones vasculares o degenerativas que compromete el cuerpo calloso posterior (Tronco y Esplenio). Se caracteriza por presentar complejos trastornos sensitivos. (movimientos espontáneos y poco controlados en la presencia de ataxia óptico sensitiva)

La evolución de este síndrome es variable. Puede durar días a semanas e incluso meses. Se han descrito fenómenos paroxísticos, postulándose en ellos, una probable etiología epiléptica. Cuando es una manifestación de una enfermedad degenerativa o de la enfermedad de Creutzfeldt Jacob, el paciente puede fallecer con el SMA.

¿El tratamiento?

No EXISTE un tratamiento ESPECÍFICO para el SMA. El manejo de estos pacientes es el de la patología de base que causa el síndrome y la rehabilitación kinésica y terapia ocupacional.

No se ha descrito tratamiento específico para el SMA. El manejo de estos pacientes es el de su enfermedad de base y la rehabilitación kinésica y terapia ocupacional.

Referencias:

1. R. Hidalgo-Borrajo, J. Belaunzaran-Mendizábal, P. Hernáez-Goñi, J. Tirapu-Ustárroz, P. Luna-Lario, Síndrome de la mano ajena: revisión de la bibliografia, REV NEUROL 2009; 48 (10): 534-539 

2. Dr. Ada Chicharro, Dr. PAtricio Mellado, Síndrome de la mano alienada, Depto de Neurología, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Cuadernos de Neurología Vol. XXIV, 2000.

3. Martí-Fabregas J., Kulisevsky J., Baró E., et al. Alien hand sign after a right parietal infarction. Cerebrovasc Dis. 10: 70-72, 2000.

Por:

Wilmer Eduardo González Blanco.

Enero 7 del 2013.

Ciudad de Panamá

Tratamiento de la Intoxicación por Paraquat y más...

Tratamiento de la Intoxicación por Paraquat

Incluye métodos confirmatorios de intoxicación.

Primero mencionare las características clínicas que se presentan en el paciente intoxicado con Paraquat para pode identificarlos. Ya mencione el daño pulmonar en la revisión anterior y también algunos casos clínicos, ahora veremos la parte clínica mas específica y su tratamiento oportuno.

Vamos a clasificarlas en tres puntos:

Clasificación, desarrollo clínico mas adelante.

1. Leve: Consumo de 10 ml o menos al 20% ó 20 mg/Kg. Asintomático o sólo con efectos en el TGI como diarrea y ulceraciones en mucosa oral.

2. Moderado: Consumo de 10 - 20 ml al 20% ó 20-40 mg/Kg. Usualmente mueren entre 2 a 4 semanas, después del desarrollo de síntomas severos. Se caracteriza por ulceraciones esofágicas o gastricas, necrosis tubular renal aguda y fibrosis pulmonar.

Algo del pulmon: La lesión pulmonar se caracteriza por dos fases:

- I: Pérdida de celulas alveolares tipo I y II, perdida de surfactante, infiltrado de celulas inflamatorias y hemorragia.

- II: Proliferación de fibroblastos y deposito de colageno en intersticio y espacio alveolar.

3. Severo: Consumo de mas de 20 ml al 20% ó mas de 40 mg/Kg. Mueren entre 1-5 dias por FOM, Shock o lesión del tracto gastrointestinal con perforación secundaria.

La intoxicación puede ser debida a distintos motivos:

1. Accidental: Por:

    - Acceso al liquido concentrado o soluciones preparadas

    - Acceso a lugares donde se ha utilizado recientemente el producto

    - Uso excesivo en una zona determinada

    - Ingestión accidental de cebos envenenados con paraquat o de hierba tratada

2. Malintencionada: Administración a los animales de alimentos contaminados. Se puede producir tanto en áreas suburbanas como en zonas campestres y afectar a uno o varios animales. Un caso esporádico podría llamarse accidental pero varios casos hacen la sospecha de malintencionada.

3. Autolíticas: No son muy comunes, pero se presentan en adolescentes en su mayoría  con problemas psico-sociales y psiquiátricos, en donde realizan intento de suicidio, que en su mayoría termina fatal.

¿El paraquat y el organismo?

Puede entrar en el organismo por distintas vías:

1. Piel: Puede absorberse por piel intacta, pero en un porcentaje muy bajo. Es mas fácil la absorción a través de heridas. Si el contacto ha sido con productos concentrados, pueden aparecer áreas eritematosas y pústulas en piel, producir vesículas y ulceras en contacto con la mucosa oral. 

2. Inhalación: La probabilidad es baja porque la presión de vapor del Paraquat es baja.

3. TGI: La tasa de absorción es baja, entre 1-2'%, alcanzándose en nivel máximo en sangre a las pocas horas de la absorción, y eliminándose rápidamente por el organismo. La rapidez de la aparición de los signos postinfeccion, la rapidez en la evolución y la gravedad depende de la dosis absorbida.

Diagnóstico

El diagnostico se basa primordialmente en la historia de exposición y el cuadro clínico. Siempre lo más importante es la HISTORIA CLÍNICA, que nos permita:

-          - Saber la concentración y cantidad del tóxico digerido

-          - La via de penetración del toxico

-          - El tiempo transcurrido desde su ingesta

-          - Si vomitó posterior a la ingesta

-          - Los procedimientos de descontaminación que recibió antes de su ingreso a la unidad

            - Si el paciente se intoxico accidentalmente o por intento suicida

- Análisis cualitativo: 5 ml de orina se alcalinizan con 1 ml de NaOH y se le adicionan 100 mg de DITIONITO DE SODIO, es POSITIVO si se obtiene una coloración AZUL VERDOSA, este se basa en el cambio de color del ión de paraquat al reducirse a un monocatión.

- Análisis cuantitativo: Con muestra de 10 ml de suero para análisis  se realiza cromatografia liquida de alta resolución.

- Laboratorios: pH y GSA. Hemograma completo, PFH y PFR. Ionograma, CPK, Ácido úrico, Rx de tórax  espirometria y endoscopia de tracto digestivo.

Tratamiento

Siempre debemos tener en cuenta que el paraquat es una sustancia letal que no posee antídoto  y de la rapidez con que actuemos dependerá la sobrevida del paciente intoxicado.

1. Soporte de las funciones vitales.

 - Vigilar la vía aéreas  mantenerla permeable,  NO ADMINISTRAR  OXIGENO, evitar posibles broncoaspiraciones.

  - Vigilar la función cardiovascular, si ocurre paro cardiorespiratorio, se deben realizar las maniobras adecuadas, si es posible colocar catéter venoso central para aporte de líquidos  tanto de mantenimiento, como para tratar de mantener una diuresis adecuada.

2. Modificar Toxicocinética.

   -  Lavado gástrico con solución salina a 10 - 15 ml/Kg, Tierra de Fuller 1 - 2 g/Kg  al 15%;  si no se dispone se ésta, alternativamente puede utilizarse carbón activado, 1-2 g/Kg. o Bentonita 1 - 2 g/Kg al 7 %.     

    -   Manitol al 20%:  5 cc/Kg  o  1 g/Kg. media hora después de la Tierra de Fuller. 

    -   Hemodiálisis a todos en pacientes que lleguen en las primeras 24 horas, y según los criterios habituales de diálisis a los pacientes que lleguen después de 24 horas.

3. Modificar Toxicodinamia:

    -   Propranolol 80 mg. C/8 horas por 20 días, disminuyendo la dosis al obtener una reducción del 20% de la frecuencia cardíaca inicial del paciente y evitando la bradicardia y la hipotensión. 
    -   N - Acetilcisteína:  Dosis inicial de 140 mg./Kg vía oral, luego continuar 70 mg./Kg cada 4 horas o por vía intravenosa 150 mg./Kg en bolo diluido en 200 cc. de Dextrosa al 5% pp en 15 minutos, luego 50 mg./Kg pp en 4 horas diluido en 500 cc. de Dextrosa al 5% y continuar con 50 mg./Kg pp en 8 horas diluido en 500 cc. de Dextrosa al 5% por 10 días, y continuar con un sobre de 600 mg, cada 4 horas por diez días más. 
    -  Vitamina C, 1gr. cada 8 horas por 5 días y continuar con 1 gr. cada 12 horas por 15 días. 
    -  Vitamina E 400 U.I. cada 12 horas por 20 días. 
    -  Vitamina A 50000 U.I. día por 20 días. 
    -  Colchicina 0,5 mg. cada 6 horas vía oral, por 20 días. 
    -  Furosemida 20 mg. IV cada 12 horas por 10 días y luego 40 mg. día por 10 días más. 
    -  Control estricto de líquidos administrados y eliminados. 

4. Hemoperfusión.
Mediante filtros de carbón activado y resina catiónica. Es útil realizarla en las primeras 8 horas posterior a la exposición y luego repetirse si se mantiene la prueba de ditionina positiva. Se debe vigilar la concentración de calcio y el recuento de plaquetas, en caso que sea necesario, reponerlos.

Pronostico

Sin tratamiento una dosis oral de unos 3g de ion paraquat probablemente sera mortal para un adulto. 15 ml de Paraquat son 3g de iones paraquat.

Por:

Wilmer E. González Blanco

26 Octubre 2012

Ciudad de Panamá.

Intoxicación por Paraquat

Intoxicación por Paraquat

Artículo, casos clínicos y daño pulmonar.

Tratamiento de la Intoxicación será desarrollado en la próxima ocasión.

Incluye métodos confirmatorios de intoxicación.

¿Qué es el Paraquat?

Es un potente HERBICIDA, perteneciente al grupo BIPIRIDILO (1,1' dimetil-4,4' bipiridilo dicloro) que es de uso amplio en la agricultura. En Estados Unidos esta disponible en varias concentraciones, esta clasificado como "uso restringido", en donde únicamente puede ser manipulado por personas que tengan licencia para su aplicación. Debido a su alto valor tóxico, se vende y mercadea en Estados Unidos con un color AZUL, para que no sea confundido con bebidas como café, un olor fuerte que sirve como advertencia y le suman un agente que causa vómito si alguien lo bebe. Parece algo hasta lindo no? si esta tan regulado con color, olor y sustancias productoras de vómito, entonces porque se intoxican? ... Bueno en Panamá, la regulación no es tan "Efectiva", ya que existen muchas presentaciones, cada una con su concentración, pero que llama la atención?, bueno, el color? puede ser transparente, el olor?, bueno, no tiene olor, sabor?, bueno no induce el vómito pero si tiene un sabor desagradable... allí es donde comienzan los problemas. Simplemente el colocarlo en un vaso, botella, recipiente, no se diferencia de agua, gaseosa /soda o cualquier otro liquido con las mismas propiedades organolépticas.

¿Como puede estar expuesto el Paraquat?

No se conoce que se haya utilizado en ninguna guerra o taque terrorista, la forma más probable de exposición es ingerirlo. Puede ser mezclado fácilmente como ya mencione por sus propiedades organolépticas  Inclusive el envenenamiento como consecuencia de exposición de la piel puede ocurrir. Es más probable si la exposición de la piel dura largo tiempo, donde existan maneras de contacto directo, tipo ulceras, cortadas o sarpullido severo. Si se inhala puede provocar envenenamiento con consecuente daño pulmonar, que igualmente ocurre si fue ingerido. Como dato curioso en el pasado, en Estados Unidos se encontró un tipo de marihuana que contenía paraquat, ya pueden imaginarse el daño pulmonar que se auto administraban los sujetos. Las intoxicaciones MAS frecuentes por este compuesto se producen debido a si ingesta de manera VOLUNTARIA con fines autolíticos. (Se destaca de forma especial el compromiso pulmonar, responsable de gran parte de los casos de fallecimiento, por lo cual hablare mas adelante directamente sobre el daño pulmonar).

Epidemiología

Es en los países del Lejano Oriente donde se produce el mayor numero de intoxicaciones por estos productos. Es importante destacar que en Madrid, España los herbicidas son, tras los insecticidas organofosforados, la segunda causa de intoxicación por pesticidas. Al encontrarnos en PANAMÁ, estuve buscando estadísticas que apoyaran que tan común es la ingestión del tóxico, no es solo mencionar hay dos, tres, cuatro o un solo caso en "X" Hospital, es necesario promulgar y estimular la estadística y Epidemiología para futuras referencias. 

¿Vigilancia Fitosanitaria?

El estado Panameño, a través del Ministerio de Desarrollo Agropecuario (MIDA) promulgo la ley No. 47 de 9 de Julio de 1996 que dice: "Por la cual se dictan medidas de protección fitosanitaria y se adoptan otras disposiciones". Entonces se crean la Dirección Nacional de Sanidad Vegetal como la autoridad nacional COMPETENTE para reglamentar el registro, control (fiscalización), transporte, manejo, aplicación, equipos, importación, tránsito, exportación, control de calidad de los PLAGUICIDAS y FERTILIZANTES, fundamentalmente, así como sus limites máximos de residuos.

Mediante un resuelto ministerial (ALP-074-ADM) de 18 de Septiembre de 1997, se determina, conjuntamente con el Ministerio de Salud, PROHIBIR 61 ingredientes activos para uso en la agricultura nacional, por sus comprobados efectos sobre la salud humana, con lo cual PANAMÁ va a la vanguardia en América Latina en lo que respecta a la PROHIBICIÓN de sustancias potencialmente peligrosas. Se han emitido resueltos ministeriales (ALP-006-ADM) el 2 de Febrero de 1999 que menciona "RESTRICCIÓN DEL PARAQUAT". Después de encontrar la regulación de la Dirección Nacional de Sanidad Vegetal donde se habla del PARAQUAT, y que en el 2012, existan casos de intoxicaciones fatales en su gran mayoría  deja mucho que mencionar, no creo que tenga nada mas que agregar sobre esto.

Casos Clínicos

En el Hospital Nuestra Señora de Candelaria, Santa Cruz Tenerife, Los Doctores A. Rivero González, J.F NAvarro, M.L Macía Heras, C. Mora Fernandez, M.L. Rodriguez y J. García Pérez como parte del Servicio de Nefrología, publican en los Anales de Medicina Interna de Madrid una nota clínica sobre la intoxicación por paraquat, presentan dos casos y revisan la literatura, al final les adjuntare donde puede conseguirlo, vamos con los casos clínicos.

CASO 1.

Masculino de 31 años, sin antecedentes de interés excepto por ser fumador moderado, que ingresa al servicio de urgencias, tras haber ingerido de forma voluntaria, aproximadamente 14 horas antes, unos 100 cc de Gramoxone® extra al 20 %. (Gramoxone: Paraquat con un contenido del ion bipiridinio no menor de 72.4%). El paciente refiere dolor abdominal, molestias en cavidad bucal e intensos vómitos. A la exploración física inicial el paciente se encontraba consciente y orientado témporo-espacialmente. Normotenso (140/80 mmHg) (Como aclaración, coloco la nota clínica, pero me parece que este paciente no ESTÁ normotenso), con una frecuencia cardíaca de 94 latidos por minutos y una temperatura axilar de 37.3 ºC. La exploración de la cavidad oral reveló la existencia de lesiones eritematosas en orofaringe. El abdomen era doloroso a la palpación, sin defensa ni signos de irritación peritoneal. en los estudios de laboratorio destacaban: Hb 15g/dl, HTO: 46%, Leucocitos: 14.500 mm3 (84% Neutrofilos), Plaquetas: 240,000 mm3, Glucosa 200 mg/dl, GOT 78 U/L, GPT 91 U/L, Creatinina: 2,1 mg/dl. El ionograma, los tiempos de protrombina y el tiempo de cefalina se encontraban dentro de limites normales, así como los GSA y el equilibrio ácido-base.

En la Rx de Tórax, destacaba un leve refuerzo de la trama bronquial. La determinación de ditionina sódica fue positiva. Inicialmente además de sueroterapia se administró manito al 20%, carbón activado y tierra de Fuller por SNG, así como vitamina C y protectores gástricos  El paciente fue trasladado a UCI, donde inicio hemoperfusión con cartuchos de carbón activado. Tras la primera sesión sufrió un episodio de hipotensión arterial severa que requirió tratamiento con aminas vasoactivas. Posteriormente desarrolló un cuadro de hematemesis y melenas. Durante una nueva sesión de hemoperfusión se produjo parada respiratoria que obligó a intubación orotraqueal y ventilación mecánica. En las horas siguientes presentó gran inestabilidad hemodinámica y parada cardíaca por disociación electromecánica que fue refractaria a todas las medidas terapéuticas, produciéndose el "exitus letalis" tras 12 horas de ingreso. 

CASO 2.

Masculino de 45 años de edad con antecedentes de elitismo crónico que ingresa en el Servicio de Urgencias tras la ingestión de Gramoxone extra al 20%. El tiempo trascurrido desde la ingesta del herbicida así como la cantidad ingerida no fueron precisados. A la exploración física el paciente aparece obnubilado, taquipneico, taquicardico, moderadamente deshidratado y con lesiones eritematosas en la mucosa oral. Los estudios analíticos revelaron una hemorragia normal, glucosa 135 mg/dl y creatinina 1,5 mg/dl. El resto de determinaciones bioquímicas incluyendo transaminasas e iones, así como el equilibrio ácido-base eran normales. La determinación de ditionina sódica fue positiva. La radiografía de tórax no mostró datos significativos. Se administró sueroterapia, manitol al 20%, carbón activado, sulfato de Mg y tierra de Fuller, pasando a continuación a UCI donde se procedió a intubación y ventilación mecánica. Posteriormente presentó deterioro hemodinámico con buena respuesta inicial a expansores de plasma y aminas vasoactivas. En las horas siguientes presenta fiebre de 40 ºC y FOM con compromiso predominantemente pulmonar y renal sin respuesta al tratamiento que incluyó administración de antioxidantes y corticosteriodes. Después de 8 horas de ingreso el paciente fallece por desarrollo de trastornos cardíacos.

Discusión

En los casos presentados destaca una rápida y desfavorable evolución hacia el exitus en menos de 72 horas a pesar de las medidas terapéuticas instauradas, lo cual ilustra la gravedad de la intoxicación por este tipo de herbicidas.  

Los clásicos trabajos de Proudfoot et al, permitieron establecer el pronóstico de la intoxicación por paraquat en relación con dos factores principales: el tiempo transcurrido desde la ingesta y la concentración plasmática del tóxico. Sin embargo, en muchas ocasiones su valor práctico se encuentra limitado por circunstancias como no conocer la cantidad ingerida del herbicida y el tiempo desde su ingestión, así como no existir determinaciones rutinarias de esta sustancia en muchos centros. Se han descrito tres formas clínicas en función de la severidad del cuadro y de la cantidad de tóxico ingerida: a) intoxicación fulminante, cuando la cantidad ingerida de tóxico es mayor de 50 mg/kg de peso, produciéndose la muerte en menos de 72 horas por fallo multisistémico; b) intoxicación moderada-severa, cuando se ingieren de 20 a 40 mg/kg de peso. 

Esta forma cursa con una primera fase donde predomina la clínica gastrointestinal, seguida del desarrollo de fallo hepato-renal entre el 2º y el 5º día. Después de unos 7 días aparece un cuadro de distress respiratorio y finalmente acontece la muerte entre la 2ª y 4ª semana; c) intoxicación leve, cuando la cantidad ingerida es menor de 20 mg/kg de peso. Esta forma sólo presenta clínica gastrointestinal y alteración de las pruebas funcionales respiratorias.  

El tratamiento de la intoxicación por paraquat presenta la importante limitación de NO CONTAR CON UN ANTÍDOTO ESPECÍFICO. Por ello, es de especial importancia la rapidez en la instauración de medidas destinadas a evitar la absorción del tóxico, a facilitar su extracción del plasma y su eliminación por la orina y a neutralizar sus efectos a nivel de órganos diana. La revisión de la literatura con relación al tratamiento de estas intoxicaciones revela que son numerosas las medidas terapéuticas empleadas, pero al mismo tiempo se observa una gran controversia en cuanto a los resultados obtenidos.  

El tratamiento será tocado en la próxima revisión, ya que se mencionaran todas las estrategias para beneficio del paciente.

Daño Pulmonar por Paraquat

Obtenido del Artículo de Revisión del Hosp. Del Niño, escrito por la Dra. Virginia Díaz, Neumóloga Pediatra.

ii

Aunque causa daño en muchos tejidos, se observa una toxicidad clínica importante a nivel pulmonar porque el tejido pulmonar acumula activamente el paraquat aun contra gradientes de concentración. Se sabe que el paraquat por si mismo, causa daño de las células del parénquima pulmonar. Esto es mediado por la reducción y oxidación cíclica de la NADPH-NADP, lo que origina la generación del ión superoxido. Parece causar mayor lesión al inducir a las células inflamatorias, principalmente a los macrófagos alveolares, a liberar mediadores que tienen un papel importante en el proceso de la fibrosis pulmonar.

El paraquat estimula la tasa de oxidación de la NADPH en las fracciones celulares y subcelulares del pulmón de las ratas y conejos lo que sugiere que puede actuar como un receptor de electrones. De esta forma, el paraquat que es fácilmente reducido por el tejido, acepta un electrón. En un ambiente aeróbico, el electrón es transferido a una molécula de oxigeno generando el radical superoxido O2-. El radical superoxido es altamente reactivo y es capaz de causar daño tisular. Sin embargo, el puede dismutar espontáneamente a oxigeno libre e iniciar una serie de reacciones que llevan a la formación de radicales lipídicos libres y en una vía alterna, el O2- puede metabolizarse a peróxido de hidrogeno (H2O2) o a radical hidroxilo. Estos radicales libres y el peróxido de hidrogeno son capaces de causar daño tisular por peroxidación de los lípidos de las membranas celulares. El reclutamiento de neutrófilos y macrófagos en el sitio lesionado contribuye a amplificar el daño inicial. Esto explicaría que los efectos tóxicos del paraquat continúan aun después de haberse eventualmente excretado la totalidad de la dosis y que el daño pulmonar es aun MAYOR si se AUMENTA la concentración de OXIGENO en el gas inspirado.

La función pulmonar en los pacientes expuestos al paraquat se encuentra alterada y hay disminución de los volúmenes pulmonares, alteración de la capacidad de difusión del monóxido de carbono y disminución de la distensibilidad pulmonar con un desplazamiento de la curva de presión volumen hacia abajo y a la derecha. El desplazamiento progresivo de la curva de presión volumen implica alteración en las fuerzas tensoactivas y/o cambios anatómicos a nivel alveolar. Estos datos sugieren que los cambios tempranos, pueden, en gran parte, ser secundarios a una disfunción del surfactante, siendo los cambios posteriores el resultado del extenso daño alveolar y de la perdida de unidades alveolares.

El pronóstico es muy pobre una vez que ocurren las manifestaciones pulmonares, aunque en algunos casos se ha documentado la recuperación después del desarrollo de la enfermedad pulmonar. Usualmente, la enfermedad respiratoria es progresiva, no responde al tratamiento y la muerte se debe principalmente a la fibrosis pulmonar con falla respiratoria.

Referencias:

1. Rivero González A., Navarro González J.F., Macía Heras M.L., Mora Fernández C., Rodríguez Serrano M.L., García Pérez J.. Intoxicación por paraquat: presentación de dos casos y revisión de la literatura. An. Med. Interna (Madrid)  [revista en la Internet]. 2001  Abr [citado  2012  Oct  26] ;  18(4): 50-52. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-71992001000400009&lng=es.  http://dx.doi.org/10.4321/S0212-71992001000400009.

2. Revista del Hospital del Niño, Panamá, Vol. 24 Nº2 Diciembre 2006. Artículos de revisión. Daño pulmonar por paraquat. Dra. Virginia Díaz A. Neumología Pediátrica. 

Por:

Wilmer E. González Blanco.

25 de Octubre 2012.

Ciudad de Panamá, Panamá.

¿Fiebre?

Fiebre.

Una breve definición, no soy de colocar muchos cuadros y menos palabras... pero esto me pareció más practico para entender, si me llevo más tiempo, pero es más sencillo.

Elevación controlada de la  temperatura corporal por encima del rango normal a  consecuencia de una elevación del termostato hipotalámico.

Reacción  fisiológica compleja a la enfermedad que incluye  una elevación mediada por citokinas de la tª central, la generación de reactantes de fase aguda y la activación de sistemas fisiológicos, endocrinos e inmunológicos.

Respuesta de la inmunidad innata del organismo que  ayuda contener cierto patógenos,  toxinas, inactivar proteasas microbianas y  metabolitos

oxidantes

-            Elevaciones significativas tº ↓ respuesta inmunológica

-            Efectos metabólicos ( ↑ m. basal, consumo o2, prod.  co2).

-            Precipitante convulsiones febriles.

-            Sintomatología neurológica (delirio, alucinaciones..).

-            En  caso agresión neurológica, tºelevada  puede reforzar  daño cerebral.

-            Reducción tªfavorece exploración , disminuye ansiedad

Por:

Wilmer E. González B.

Octubre 2012. Panamá.

Biología Molecular del Cáncer de Pulmón.

Biología Molecular del Cáncer de Pulmón.

En panamá y el mundo la principal causa de muerte son las neoplasias. Dos de las mayores formas de  cáncer de pulmón son las de células no pequeñas (85% de todos los canceres de pulmón), y las de células pequeñas (15%).

El cáncer de células no pequeñas puede ser dividido en tres subtipos mayores histológicos:

1. Carcinoma de células escamosas

2.  Adenocarcinoma

3.  Cáncer de de células grandes

Fumar causa todos los tipos de cáncer de pulmon pero produce y es mas agresivo con el cáncer de células pequeñas y el carcinoma de células escamosas. El Adenocarcinoma es el tipo mas comun en pacientes que nunca han fumado.

La suceptibilidad y riesgo de cáncer de pulmon, esta incrementado en síndromes de cáncer hereditarios causados por mutaciones raras de la línea germinal en el gen p53, retinoblastoma, y otros genes, como también una mutacion en la línea germinal del gen EGFR, el receptor del factor de crecimiento epidérmico.

Más recientemente, tres grandes estudios de asociación genómica identificado una asociación entre el polimorfismo de nucleótido simple (SNP) la variación en el 15q24, 15q25.1 y la susceptibilidad al cáncer de pulmón.

La región de la variación SNP se vinculó recientemente a la carcinogénesis pulmonar e incluye dos genes que codifican las subunidades del receptor nicotínico de acetilcolina alfa, que se rige por exposición a la nicotina.

Incremento en la expresión de la síntesis de ADN y los genes de reparación, incluyendo ING RRM1 (la subunidad reguladora de la ribonucleótido reductasa) y ERCC1, en cáncer de células grandes se correlaciona con un mejor pronóstico beneficio general, pero no de la quimioterapia basada en platino.

EGFR activa varias de las principales vías de señalización en cascada, incluyendo Ras-Raf-Mek y la vía  que consiste en fosfoinosítidos-3-quinasa (PI3K), Akt, y el objetivo de la rapamicina en mamíferos (mTOR), que a su vez puede tener un efecto sobre la proliferación, la supervivencia, invasión, metástasis y la angiogénesis del tumor a través de vías que son dependientes o independientes del factor inducible por hipoxia (HIF).

Estas vías también pueden ser modulada por otro receptor tirosina-kinasa, como un factor de crecimiento similar a la insulina del receptor (IGF-1R) y CMET, y por la proteína LKB1-quinasa activada por AMP (AMPK) vía, que está implicado en la sensibilidad de energía y el estrés celular. 

La mayoría de estas funciones dependen de la señalización a través del dominio quinasa. Sin embargo, las funciones de la cinasa-independientes, tales como mantener el transporte de glucosa, se han reportado. TSC2 denota complejo de esclerosis tuberosa 2 y VEGF, vascular del factor de crecimiento endotelial.

EGFR regula importantes procesos tumorigénicos, incluyendo la proliferación, la apoptosis, la angiogénesis y la invasión, y, junto con sus ligandos, es frecuentemente sobreexpresado en el desarrollo y la progresión de cáncer de células no pequeñas.

La amplificación de EGFR se detecta en la displasia (especialmente de un altogrado), que se asocia con el riesgo de cáncer de pulmón cuando se detecta en el esputo de los fumadores, y se asocia con un mal pronóstico, pero también con sensibilidad a los inhibidores de EGFR. Los vínculos epidemiológicos destacan tres factores - si el paciente es una persona que no fuma, Asiática, y mujer.

La mayoría de las mutaciones del gen KRAS en el adenocarcinoma de pulmón están relacionadas con el tabaquismo y las transversiones -G → T (sustituciones de una purina por una pirimidina) y afectan a exón 12 (en el 90% de los pacientes) o el exón 13.

Por:

Wilmer Eduardo González Blanco

Octubre 2012