Tratamiento de la Intoxicación por Paraquat y más...

Tratamiento de la Intoxicación por Paraquat

Incluye métodos confirmatorios de intoxicación.

Primero mencionare las características clínicas que se presentan en el paciente intoxicado con Paraquat para pode identificarlos. Ya mencione el daño pulmonar en la revisión anterior y también algunos casos clínicos, ahora veremos la parte clínica mas específica y su tratamiento oportuno.

Vamos a clasificarlas en tres puntos:

Clasificación, desarrollo clínico mas adelante.

1. Leve: Consumo de 10 ml o menos al 20% ó 20 mg/Kg. Asintomático o sólo con efectos en el TGI como diarrea y ulceraciones en mucosa oral.

2. Moderado: Consumo de 10 - 20 ml al 20% ó 20-40 mg/Kg. Usualmente mueren entre 2 a 4 semanas, después del desarrollo de síntomas severos. Se caracteriza por ulceraciones esofágicas o gastricas, necrosis tubular renal aguda y fibrosis pulmonar.

Algo del pulmon: La lesión pulmonar se caracteriza por dos fases:

- I: Pérdida de celulas alveolares tipo I y II, perdida de surfactante, infiltrado de celulas inflamatorias y hemorragia.

- II: Proliferación de fibroblastos y deposito de colageno en intersticio y espacio alveolar.

3. Severo: Consumo de mas de 20 ml al 20% ó mas de 40 mg/Kg. Mueren entre 1-5 dias por FOM, Shock o lesión del tracto gastrointestinal con perforación secundaria.

La intoxicación puede ser debida a distintos motivos:

1. Accidental: Por:

    - Acceso al liquido concentrado o soluciones preparadas

    - Acceso a lugares donde se ha utilizado recientemente el producto

    - Uso excesivo en una zona determinada

    - Ingestión accidental de cebos envenenados con paraquat o de hierba tratada

2. Malintencionada: Administración a los animales de alimentos contaminados. Se puede producir tanto en áreas suburbanas como en zonas campestres y afectar a uno o varios animales. Un caso esporádico podría llamarse accidental pero varios casos hacen la sospecha de malintencionada.

3. Autolíticas: No son muy comunes, pero se presentan en adolescentes en su mayoría  con problemas psico-sociales y psiquiátricos, en donde realizan intento de suicidio, que en su mayoría termina fatal.

¿El paraquat y el organismo?

Puede entrar en el organismo por distintas vías:

1. Piel: Puede absorberse por piel intacta, pero en un porcentaje muy bajo. Es mas fácil la absorción a través de heridas. Si el contacto ha sido con productos concentrados, pueden aparecer áreas eritematosas y pústulas en piel, producir vesículas y ulceras en contacto con la mucosa oral. 

2. Inhalación: La probabilidad es baja porque la presión de vapor del Paraquat es baja.

3. TGI: La tasa de absorción es baja, entre 1-2'%, alcanzándose en nivel máximo en sangre a las pocas horas de la absorción, y eliminándose rápidamente por el organismo. La rapidez de la aparición de los signos postinfeccion, la rapidez en la evolución y la gravedad depende de la dosis absorbida.

Diagnóstico

El diagnostico se basa primordialmente en la historia de exposición y el cuadro clínico. Siempre lo más importante es la HISTORIA CLÍNICA, que nos permita:

-          - Saber la concentración y cantidad del tóxico digerido

-          - La via de penetración del toxico

-          - El tiempo transcurrido desde su ingesta

-          - Si vomitó posterior a la ingesta

-          - Los procedimientos de descontaminación que recibió antes de su ingreso a la unidad

            - Si el paciente se intoxico accidentalmente o por intento suicida

- Análisis cualitativo: 5 ml de orina se alcalinizan con 1 ml de NaOH y se le adicionan 100 mg de DITIONITO DE SODIO, es POSITIVO si se obtiene una coloración AZUL VERDOSA, este se basa en el cambio de color del ión de paraquat al reducirse a un monocatión.

- Análisis cuantitativo: Con muestra de 10 ml de suero para análisis  se realiza cromatografia liquida de alta resolución.

- Laboratorios: pH y GSA. Hemograma completo, PFH y PFR. Ionograma, CPK, Ácido úrico, Rx de tórax  espirometria y endoscopia de tracto digestivo.

Tratamiento

Siempre debemos tener en cuenta que el paraquat es una sustancia letal que no posee antídoto  y de la rapidez con que actuemos dependerá la sobrevida del paciente intoxicado.

1. Soporte de las funciones vitales.

 - Vigilar la vía aéreas  mantenerla permeable,  NO ADMINISTRAR  OXIGENO, evitar posibles broncoaspiraciones.

  - Vigilar la función cardiovascular, si ocurre paro cardiorespiratorio, se deben realizar las maniobras adecuadas, si es posible colocar catéter venoso central para aporte de líquidos  tanto de mantenimiento, como para tratar de mantener una diuresis adecuada.

2. Modificar Toxicocinética.

   -  Lavado gástrico con solución salina a 10 - 15 ml/Kg, Tierra de Fuller 1 - 2 g/Kg  al 15%;  si no se dispone se ésta, alternativamente puede utilizarse carbón activado, 1-2 g/Kg. o Bentonita 1 - 2 g/Kg al 7 %.     

    -   Manitol al 20%:  5 cc/Kg  o  1 g/Kg. media hora después de la Tierra de Fuller. 

    -   Hemodiálisis a todos en pacientes que lleguen en las primeras 24 horas, y según los criterios habituales de diálisis a los pacientes que lleguen después de 24 horas.

3. Modificar Toxicodinamia:

    -   Propranolol 80 mg. C/8 horas por 20 días, disminuyendo la dosis al obtener una reducción del 20% de la frecuencia cardíaca inicial del paciente y evitando la bradicardia y la hipotensión. 
    -   N - Acetilcisteína:  Dosis inicial de 140 mg./Kg vía oral, luego continuar 70 mg./Kg cada 4 horas o por vía intravenosa 150 mg./Kg en bolo diluido en 200 cc. de Dextrosa al 5% pp en 15 minutos, luego 50 mg./Kg pp en 4 horas diluido en 500 cc. de Dextrosa al 5% y continuar con 50 mg./Kg pp en 8 horas diluido en 500 cc. de Dextrosa al 5% por 10 días, y continuar con un sobre de 600 mg, cada 4 horas por diez días más. 
    -  Vitamina C, 1gr. cada 8 horas por 5 días y continuar con 1 gr. cada 12 horas por 15 días. 
    -  Vitamina E 400 U.I. cada 12 horas por 20 días. 
    -  Vitamina A 50000 U.I. día por 20 días. 
    -  Colchicina 0,5 mg. cada 6 horas vía oral, por 20 días. 
    -  Furosemida 20 mg. IV cada 12 horas por 10 días y luego 40 mg. día por 10 días más. 
    -  Control estricto de líquidos administrados y eliminados. 

4. Hemoperfusión.
Mediante filtros de carbón activado y resina catiónica. Es útil realizarla en las primeras 8 horas posterior a la exposición y luego repetirse si se mantiene la prueba de ditionina positiva. Se debe vigilar la concentración de calcio y el recuento de plaquetas, en caso que sea necesario, reponerlos.

Pronostico

Sin tratamiento una dosis oral de unos 3g de ion paraquat probablemente sera mortal para un adulto. 15 ml de Paraquat son 3g de iones paraquat.

Por:

Wilmer E. González Blanco

26 Octubre 2012

Ciudad de Panamá.