Intoxicación por Paraquat
Artículo, casos clínicos y daño pulmonar.
Tratamiento de la Intoxicación será desarrollado en la próxima ocasión.
Incluye métodos confirmatorios de intoxicación.
¿Qué es el Paraquat?
Es un potente HERBICIDA, perteneciente al grupo BIPIRIDILO (1,1' dimetil-4,4' bipiridilo dicloro) que es de uso amplio en la agricultura. En Estados Unidos esta disponible en varias concentraciones, esta clasificado como "uso restringido", en donde únicamente puede ser manipulado por personas que tengan licencia para su aplicación. Debido a su alto valor tóxico, se vende y mercadea en Estados Unidos con un color AZUL, para que no sea confundido con bebidas como café, un olor fuerte que sirve como advertencia y le suman un agente que causa vómito si alguien lo bebe. Parece algo hasta lindo no? si esta tan regulado con color, olor y sustancias productoras de vómito, entonces porque se intoxican? ... Bueno en Panamá, la regulación no es tan "Efectiva", ya que existen muchas presentaciones, cada una con su concentración, pero que llama la atención?, bueno, el color? puede ser transparente, el olor?, bueno, no tiene olor, sabor?, bueno no induce el vómito pero si tiene un sabor desagradable... allí es donde comienzan los problemas. Simplemente el colocarlo en un vaso, botella, recipiente, no se diferencia de agua, gaseosa /soda o cualquier otro liquido con las mismas propiedades organolépticas.
¿Como puede estar expuesto el Paraquat?
No se conoce que se haya utilizado en ninguna guerra o taque terrorista, la forma más probable de exposición es ingerirlo. Puede ser mezclado fácilmente como ya mencione por sus propiedades organolépticas Inclusive el envenenamiento como consecuencia de exposición de la piel puede ocurrir. Es más probable si la exposición de la piel dura largo tiempo, donde existan maneras de contacto directo, tipo ulceras, cortadas o sarpullido severo. Si se inhala puede provocar envenenamiento con consecuente daño pulmonar, que igualmente ocurre si fue ingerido. Como dato curioso en el pasado, en Estados Unidos se encontró un tipo de marihuana que contenía paraquat, ya pueden imaginarse el daño pulmonar que se auto administraban los sujetos. Las intoxicaciones MAS frecuentes por este compuesto se producen debido a si ingesta de manera VOLUNTARIA con fines autolíticos. (Se destaca de forma especial el compromiso pulmonar, responsable de gran parte de los casos de fallecimiento, por lo cual hablare mas adelante directamente sobre el daño pulmonar).
Epidemiología
Es en los países del Lejano Oriente donde se produce el mayor numero de intoxicaciones por estos productos. Es importante destacar que en Madrid, España los herbicidas son, tras los insecticidas organofosforados, la segunda causa de intoxicación por pesticidas. Al encontrarnos en PANAMÁ, estuve buscando estadísticas que apoyaran que tan común es la ingestión del tóxico, no es solo mencionar hay dos, tres, cuatro o un solo caso en "X" Hospital, es necesario promulgar y estimular la estadística y Epidemiología para futuras referencias.
¿Vigilancia Fitosanitaria?
El estado Panameño, a través del Ministerio de Desarrollo Agropecuario (MIDA) promulgo la ley No. 47 de 9 de Julio de 1996 que dice: "Por la cual se dictan medidas de protección fitosanitaria y se adoptan otras disposiciones". Entonces se crean la Dirección Nacional de Sanidad Vegetal como la autoridad nacional COMPETENTE para reglamentar el registro, control (fiscalización), transporte, manejo, aplicación, equipos, importación, tránsito, exportación, control de calidad de los PLAGUICIDAS y FERTILIZANTES, fundamentalmente, así como sus limites máximos de residuos.
Mediante un resuelto ministerial (ALP-074-ADM) de 18 de Septiembre de 1997, se determina, conjuntamente con el Ministerio de Salud, PROHIBIR 61 ingredientes activos para uso en la agricultura nacional, por sus comprobados efectos sobre la salud humana, con lo cual PANAMÁ va a la vanguardia en América Latina en lo que respecta a la PROHIBICIÓN de sustancias potencialmente peligrosas. Se han emitido resueltos ministeriales (ALP-006-ADM) el 2 de Febrero de 1999 que menciona "RESTRICCIÓN DEL PARAQUAT". Después de encontrar la regulación de la Dirección Nacional de Sanidad Vegetal donde se habla del PARAQUAT, y que en el 2012, existan casos de intoxicaciones fatales en su gran mayoría deja mucho que mencionar, no creo que tenga nada mas que agregar sobre esto.
Casos Clínicos
En el Hospital Nuestra Señora de Candelaria, Santa Cruz Tenerife, Los Doctores A. Rivero González, J.F NAvarro, M.L Macía Heras, C. Mora Fernandez, M.L. Rodriguez y J. García Pérez como parte del Servicio de Nefrología, publican en los Anales de Medicina Interna de Madrid una nota clínica sobre la intoxicación por paraquat, presentan dos casos y revisan la literatura, al final les adjuntare donde puede conseguirlo, vamos con los casos clínicos.
CASO 1.
Masculino de 31 años, sin antecedentes de interés excepto por ser fumador moderado, que ingresa al servicio de urgencias, tras haber ingerido de forma voluntaria, aproximadamente 14 horas antes, unos 100 cc de Gramoxone® extra al 20 %. (Gramoxone: Paraquat con un contenido del ion bipiridinio no menor de 72.4%). El paciente refiere dolor abdominal, molestias en cavidad bucal e intensos vómitos. A la exploración física inicial el paciente se encontraba consciente y orientado témporo-espacialmente. Normotenso (140/80 mmHg) (Como aclaración, coloco la nota clínica, pero me parece que este paciente no ESTÁ normotenso), con una frecuencia cardíaca de 94 latidos por minutos y una temperatura axilar de 37.3 ºC. La exploración de la cavidad oral reveló la existencia de lesiones eritematosas en orofaringe. El abdomen era doloroso a la palpación, sin defensa ni signos de irritación peritoneal. en los estudios de laboratorio destacaban: Hb 15g/dl, HTO: 46%, Leucocitos: 14.500 mm3 (84% Neutrofilos), Plaquetas: 240,000 mm3, Glucosa 200 mg/dl, GOT 78 U/L, GPT 91 U/L, Creatinina: 2,1 mg/dl. El ionograma, los tiempos de protrombina y el tiempo de cefalina se encontraban dentro de limites normales, así como los GSA y el equilibrio ácido-base.
En la Rx de Tórax, destacaba un leve refuerzo de la trama bronquial. La determinación de ditionina sódica fue positiva. Inicialmente además de sueroterapia se administró manito al 20%, carbón activado y tierra de Fuller por SNG, así como vitamina C y protectores gástricos El paciente fue trasladado a UCI, donde inicio hemoperfusión con cartuchos de carbón activado. Tras la primera sesión sufrió un episodio de hipotensión arterial severa que requirió tratamiento con aminas vasoactivas. Posteriormente desarrolló un cuadro de hematemesis y melenas. Durante una nueva sesión de hemoperfusión se produjo parada respiratoria que obligó a intubación orotraqueal y ventilación mecánica. En las horas siguientes presentó gran inestabilidad hemodinámica y parada cardíaca por disociación electromecánica que fue refractaria a todas las medidas terapéuticas, produciéndose el "exitus letalis" tras 12 horas de ingreso.
CASO 2.
Masculino de 45 años de edad con antecedentes de elitismo crónico que ingresa en el Servicio de Urgencias tras la ingestión de Gramoxone extra al 20%. El tiempo trascurrido desde la ingesta del herbicida así como la cantidad ingerida no fueron precisados. A la exploración física el paciente aparece obnubilado, taquipneico, taquicardico, moderadamente deshidratado y con lesiones eritematosas en la mucosa oral. Los estudios analíticos revelaron una hemorragia normal, glucosa 135 mg/dl y creatinina 1,5 mg/dl. El resto de determinaciones bioquímicas incluyendo transaminasas e iones, así como el equilibrio ácido-base eran normales. La determinación de ditionina sódica fue positiva. La radiografía de tórax no mostró datos significativos. Se administró sueroterapia, manitol al 20%, carbón activado, sulfato de Mg y tierra de Fuller, pasando a continuación a UCI donde se procedió a intubación y ventilación mecánica. Posteriormente presentó deterioro hemodinámico con buena respuesta inicial a expansores de plasma y aminas vasoactivas. En las horas siguientes presenta fiebre de 40 ºC y FOM con compromiso predominantemente pulmonar y renal sin respuesta al tratamiento que incluyó administración de antioxidantes y corticosteriodes. Después de 8 horas de ingreso el paciente fallece por desarrollo de trastornos cardíacos.
Discusión
En los casos presentados destaca una rápida y desfavorable evolución hacia el exitus en menos de 72 horas a pesar de las medidas terapéuticas instauradas, lo cual ilustra la gravedad de la intoxicación por este tipo de herbicidas.
Los clásicos trabajos de Proudfoot et al, permitieron establecer el pronóstico de la intoxicación por paraquat en relación con dos factores principales: el tiempo transcurrido desde la ingesta y la concentración plasmática del tóxico. Sin embargo, en muchas ocasiones su valor práctico se encuentra limitado por circunstancias como no conocer la cantidad ingerida del herbicida y el tiempo desde su ingestión, así como no existir determinaciones rutinarias de esta sustancia en muchos centros. Se han descrito tres formas clínicas en función de la severidad del cuadro y de la cantidad de tóxico ingerida: a) intoxicación fulminante, cuando la cantidad ingerida de tóxico es mayor de 50 mg/kg de peso, produciéndose la muerte en menos de 72 horas por fallo multisistémico; b) intoxicación moderada-severa, cuando se ingieren de 20 a 40 mg/kg de peso.
Esta forma cursa con una primera fase donde predomina la clínica gastrointestinal, seguida del desarrollo de fallo hepato-renal entre el 2º y el 5º día. Después de unos 7 días aparece un cuadro de distress respiratorio y finalmente acontece la muerte entre la 2ª y 4ª semana; c) intoxicación leve, cuando la cantidad ingerida es menor de 20 mg/kg de peso. Esta forma sólo presenta clínica gastrointestinal y alteración de las pruebas funcionales respiratorias.
El tratamiento de la intoxicación por paraquat presenta la importante limitación de NO CONTAR CON UN ANTÍDOTO ESPECÍFICO. Por ello, es de especial importancia la rapidez en la instauración de medidas destinadas a evitar la absorción del tóxico, a facilitar su extracción del plasma y su eliminación por la orina y a neutralizar sus efectos a nivel de órganos diana. La revisión de la literatura con relación al tratamiento de estas intoxicaciones revela que son numerosas las medidas terapéuticas empleadas, pero al mismo tiempo se observa una gran controversia en cuanto a los resultados obtenidos.
El tratamiento será tocado en la próxima revisión, ya que se mencionaran todas las estrategias para beneficio del paciente.
Daño Pulmonar por Paraquat
Obtenido del Artículo de Revisión del Hosp. Del Niño, escrito por la Dra. Virginia Díaz, Neumóloga Pediatra.
ii
Aunque causa daño en muchos tejidos, se observa una
toxicidad clínica importante a nivel pulmonar porque el tejido pulmonar acumula
activamente el paraquat aun contra gradientes de concentración. Se sabe que el
paraquat por si mismo, causa daño de las células del parénquima pulmonar. Esto
es mediado por la reducción y oxidación cíclica de la NADPH-NADP, lo que
origina la generación del ión superoxido. Parece causar mayor lesión al inducir
a las células inflamatorias, principalmente a los macrófagos alveolares, a
liberar mediadores que tienen un papel importante en el proceso de la fibrosis
pulmonar.
El paraquat estimula la tasa de oxidación de la NADPH en las
fracciones celulares y subcelulares del pulmón de las ratas y conejos lo que
sugiere que puede actuar como un receptor de electrones. De esta forma, el
paraquat que es fácilmente reducido por el tejido, acepta un electrón. En un
ambiente aeróbico, el electrón es transferido a una molécula de oxigeno
generando el radical superoxido O2-. El radical superoxido es altamente
reactivo y es capaz de causar daño tisular. Sin embargo, el puede dismutar espontáneamente
a oxigeno libre e iniciar una serie de reacciones que llevan a la formación de
radicales lipídicos libres y en una vía alterna, el O2- puede metabolizarse a peróxido
de hidrogeno (H2O2) o a radical hidroxilo. Estos radicales libres y el peróxido
de hidrogeno son capaces de causar daño tisular por peroxidación de los lípidos
de las membranas celulares. El reclutamiento de neutrófilos y macrófagos en el
sitio lesionado contribuye a amplificar el daño inicial. Esto explicaría que
los efectos tóxicos del paraquat continúan aun después de haberse eventualmente
excretado la totalidad de la dosis y que el daño pulmonar es aun MAYOR si se
AUMENTA la concentración de OXIGENO en el gas inspirado.
La función pulmonar en los pacientes expuestos al paraquat
se encuentra alterada y hay disminución de los volúmenes pulmonares, alteración
de la capacidad de difusión del monóxido de carbono y disminución de la
distensibilidad pulmonar con un desplazamiento de la curva de presión volumen
hacia abajo y a la derecha. El desplazamiento progresivo de la curva de presión
volumen implica alteración en las fuerzas tensoactivas y/o cambios anatómicos a
nivel alveolar. Estos datos sugieren que los cambios tempranos, pueden, en gran
parte, ser secundarios a una disfunción del surfactante, siendo los cambios
posteriores el resultado del extenso daño alveolar y de la perdida de unidades
alveolares.
El pronóstico es muy pobre una vez que ocurren las manifestaciones
pulmonares, aunque en algunos casos se ha documentado la recuperación después del
desarrollo de la enfermedad pulmonar. Usualmente, la enfermedad respiratoria es
progresiva, no responde al tratamiento y la muerte se debe principalmente a la
fibrosis pulmonar con falla respiratoria.
Referencias:
1. Rivero González A., Navarro González J.F., Macía Heras M.L., Mora Fernández C., Rodríguez Serrano M.L., García Pérez J.. Intoxicación por paraquat: presentación de dos casos y revisión de la literatura. An. Med. Interna (Madrid) [revista en la Internet]. 2001 Abr [citado 2012 Oct 26] ; 18(4): 50-52. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-71992001000400009&lng=es. http://dx.doi.org/10.4321/S0212-71992001000400009.
2. Revista del Hospital del Niño, Panamá, Vol. 24 Nº2 Diciembre 2006. Artículos de revisión. Daño pulmonar por paraquat. Dra. Virginia Díaz A. Neumología Pediátrica.
Por:
Wilmer E. González Blanco.
25 de Octubre 2012.
Ciudad de Panamá, Panamá.
