¿Qué es la Sinusitis Aguda?
Es la inflamación de la mucosa de los senos paranasales,
pero habitualmente implica siempre un grado de afectación de la mucosa nasal
(rinosinusitis).
Se
subdivide en aguda, subaguda o crónica según la duración de los síntomas sea
inferior a 30 días, entre 30 y 90 días o superior a 3 meses. El papel de la
infección bacteriana como causa primaria de sinusitis crónica es controvertido,
siendo más consecuencia de factores no infecciosos (alérgicos, irritantes,
fibrosis quística...).
La
remisión espontánea es tan alta (70%) que aunque el tratamiento con
antibióticos parece ser superior a placebo, su significación clínica es dudosa.
Etiología
Las
infecciones víricas predisponen al desarrollo de la sinusitis bacteriana (80%
de los casos), mientras que el componente alérgico es significativo en el 20%
restante. La sinusitis bacteriana casi siempre surge como complicación de una
de las anteriores.
La
microbiología de la sinusitis bacteriana aguda (SBA) es semejante a la de la
otitis media aguda, así como sus resistencias.
Diagnóstico:
Anamnesis, exploraciones complementarias y derivación
El
diagnóstico de la SA en pediatría es clínico: presencia de síntomas
respiratorios altos más persistentes o más severos que los esperables en un
catarro no complicado. Existen dos situaciones clínicas que nos hacen sospechar
una SA:
1. Síntomas
catarrales leves (rinorrea, tos diurna) que no ha empezado a mejorar tras 10
días (criterio de Persistencia): es la presentación más habitual y debe diferenciarse
de los catarros encadenados.
2. Concurrencia
de fiebre elevada (≥ 39 ºC) y rinorrea mantenidas 3 días (criterio de Gravedad)
con afectación del estado general. El dolor de cabeza y facial están presentes
sólo en un tercio de los niños y es poco frecuente en los pequeños.
Por
tanto, la diferenciación entre rinosinusitis vírica y la sinusitis bacteriana
ha de basarse en la duración, pero no en
el aspecto del exudado nasal. La presencia de rinorrea prolongada de más de 10
días permite predecir alteraciones radiológicas asociadas a una infección
bacteriana (90% en edades entre 2 y 6 años, y 70% en mayores de 6 años).
En
general el uso de la radiología simple no está indicado en el manejo de
sinusitis en Atención Primaria. La presencia de un catarro común sin sinusitis
puede provocar alteraciones radiológicas
similares, que permanecen hasta dos semanas después de la mejoría clínica.
Además no distingue entre una sinusitis bacteriana, viral, o de otras causas.
Las
pruebas de imagen deben reservarse a casos de fracaso terapéutico o empeoramiento
de síntomas, y no están recomendadas en menores de 6 años. El tratamiento
empírico estaría pues justificado sin realizar ninguna prueba previa. Rx senos
paranasales: En general no se recomienda por el desarrollo cronológico de los
senos paranasales en el menor, además no ayuda a diferenciar entre procesos
virales de los bacterianos. La tomografía axial computarizada es una importante
ayuda imagenológica para documentar la existencia del compromiso sinusoidal, y
tiene unas indicaciones muy precisas.
Son
indicaciones de derivación hospitalaria urgente la afectación severa del estado
general (aspecto séptico, cefalea facial intensa), la sospecha de
complicaciones (craneales, endocraneales y oculoorbitarias, salvo la celulitis preseptal que puede tratarse
inicialmente en Primaria) o tumor (síntomas unilaterales persistentes como
epistaxis, obstrucción y rinorrea,
siendo la deformidad facial un síntoma tardío) y la existencia de un entorno
familiar de riesgo que no garantice cuidados generales, cumplimiento
terapéutico y vigilancia eficaz. En rinorrea persistente unilateral siempre se
descartará la presencia de un cuerpo extraño nasal.
Se
derivará a un especialista en caso de
fracaso terapéutico (duración de más de 3 semanas a pesar de tratamiento antibiótico
adecuado), recurrencia (3 ó más episodios en un año, con intervalo libre de
síntomas de 10 días) o ante la sospecha de anormalidad estructural.
Los
objetivos del tratamiento son aliviar los síntomas y reducir el riesgo de
complicaciones y sinusitis crónica. Alrededor de dos tercios de los pacientes
con SBA mejoran sólo con placebo, sin recibir antibióticos (aunque éstos son
superiores a placebo).
La
evidencia disponible sobre la eficacia de los antibióticos en la SBA de los niños
se deriva de una revisión Cochrane que incluye solo seis ensayos clínicos
aleatorizados (ECAs) de poca población. El beneficio es modesto: tratar durante
10 días reduce la probabilidad de que persista la sinusitis a corto-medio
plazo, siendo necesario tratar a 8 niños para obtener una curación adicional
(NNT 8, IC 95% 5-29). No se han documentado beneficios a más largo plazo.
Por
tanto, el uso de antibióticos inicialmente no está indicado en la mayoría de
los casos si no presenta criterios de gravedad o persistencia. Como tratamiento
sintomático analgésico y antipirético son efectivos paracetamol e ibuprofeno.
Suelen ser necesarios pocos días.
No
hay evidencia suficiente para recomendar uno u otro antibiótico; la
recomendación se hace según criterios de eficacia en ECAs publicados, efectos
adversos, experiencia clínica, patrón de sensibilidad bacteriana local y
coste.
Teniendo
en cuenta los microorganismos habituales, la amoxicilina (40–50 mg/Kg/día) es
el antibiótico de primera elección. El fracaso terapéutico por resistencia
antibiótica se debe en el caso del neumococo (40%) por cepas con
susceptibilidad disminuida, mientras que para Haemophilus influenzae (20%) y
Moraxella catharralis (80%) son por producción de betalactamasas. Por todo lo
cual si no existe mejoria con el tratamiento inicial se utilizará
Amoxicilina-clavulánico (80 mg/Kg/día) como segundo nivel de antibioterapia. No
obstante, puede ser usado como primera elección en caso de riesgo alto de
resistencia (edad menor de 2 años, toma reciente de antibiótico o zonas de alta
prevalencia de neumococo resistente).
Aunque
hay pocos estudios, no se han encontrado diferencias entre el tratamiento
antibiótico de corta y larga duración, no han encontrado diferencia entre
ellos. La mayoría de ensayos se han realizado con 10 días de duración, y una
aceptable opción es completar 7 días tras la mejoría evidente.
Referencia:
- Pascual
Perez JM, Callen Blecua M y Grupo de Vías Respiratorias. Guía Rápida del
Protocolo de Sinusitis. El Pediatra de Atención Primaria y la Sinusitis.
Protocolo del GVR (publicación P-GVR-7) [consultado 12/7/12]. Disponible en: www.aepap.org/gvr/protocolos.htm
Por:
Wilmer Eduardo González Blanco.
7 Agosto 2012
