Mordedura por Ofidio en Panamá

Mordedura de Ofidio? Mordedura de serpiente? Sí es lo mismo, y es uno de los casos que aunque parezcan raros, son muy comunes en Panamá con ciertas características propias del país, que mas adelante les comentare.

La fauna de Panamá es muy variada y cuenta con 3 familias de serpientes venenosas, muy comunes y presentes, las cuales son:

1. Familia Viperidae (Ó las famosas Equis, Patoca y demás) (Una de las que más muerden en panamá y grandiosamente tenemos el antidoto, pero ya les hablare mas adelante de esto, estas famosas serpientes X son muy protectoras con su territorio, estas no salen corriendo si te acercas, ellas te esperan y CHAN te muerden, asi que cuidado donde pisan) Está familia es muy grande y tiene especies con nombre cientifico el cual es Bothrops asper (para decir: Equis, terciopelo, Vibora negra, Mapaná, y otros), Lachesis muta (para decir: Verrugosa, Dormilona) y otros más:

2. Familia Elapidae (Ó las famosas corales) (Una de mis preferidas.... Hay distintos tipos de corales, las verdaderas corales y las falsas corales, pero como saberlo?, bueno, sigan leyendo que lo digo más adelante)

3. Hydrophiidae (Ó serpientes de mar, que como bonus son las que se encuentran en el oceano pacifico, les gusta estar alli, y para su saber, estas son miedosas, un sujeto Y se acerca a ellas y salen corriendo, es decir, si un paciente es mordido por una de estas ya saben que no fue de gratis)

Bueno, ya que sabemos que hay 3 familias vamos a ver que efectos producen cuando muerden....

La familia Viperidae: Esta hermosa criatura me realiza efectos locales... edema del área de la mordedura, necrosis del sitio y de tejidos adyacentes (depende de muchos factores), y hasta hemorragia. Estos que acabe de mencionar hago el enfasís son LOCALES, ahora vamos con los sistemicos: A nivel sistemico me produce desde una coagulopatia, shock cardiovascular hasta una insuficiencia renal. (Insuf. Renal? comooo?? no se preguntaron como? yo si, y como lo hace: bueno el veneno tiene un tamaño muy grande para los tubulos renales, y no puede ser excretado, entonces que pasa, se acumula a nivel renal y me disminuye la tasa de filtración glomerular, ahhhh pero que sustancias estas alli involucradas, bueno mas adelante vamos mas especificos)

Algo como factor práctico: Graben esto: las familias que producen efectos neurotoxicos: Elapidae + Hydrophiidae.

Algo importante: las venenosas tienen unas caracteristicas, tienen colmillos, su tronco es fuerte, cabeza triangular, tiene foseta loreal, algo que nos dice caramba lo mordio una coral, es que el paciente dice que cuando lo mordio se le quedo prendida/pegada/adherida al sitio de mordedura que casi siempre es en extremidades ya que las corales son pequeñas y su apertura bucal no les permite tener áreas de mordedura extensas.

50 % de los casos es debido a B. asper, ocurridos en su mayoria en areas rurales mientras se realizan labores agricolas, mas existe un importante numero de casos que ocurren en areas peri domiciliaries. El área anatomica afectada en mas del 70 % de los casos son las extremidades inferiores.

Como saber si la coral que me traen en una botella de soda es una verdadera o falsa? Bueno, hay algunas nemotecnias como:

Red on yellow kill a fellow, red on black, venom lack

Rojo y marillo siguen la muerte, Rojo y negro les falta veneno

RED AND BLACK = NO VENENO

ROJO Y AMARILLO = MUCHO VENENO, MATA, ALÉJATE !!

Ahora si, el tema mas interesante, la fisiopatología.


Vamos con la Familia Viperidae.
Al ser inoculado se acumula principalmente en el tejido subcutáneo desde donde se absorbe mayormente por vía  linfática, llegando hasta su sitio de acción  repartiéndose por toda la anatomía. 


Vamos con la Familia Elapidae E Hydrophiidae.
Principal efecto es Neurotoxicidad, la cual se debe a la accion postsinaptica de neurotoxinas no enzimaticas de bajo peso molecular, no atraviesan la BHEy su efecto sera fundamentalmente periferico bloqueando al receptor colinergico mediante union covalente.

Se calcula que la B. asper inocula 3 ml por mordida y contiene 1750 mg/mL de sustancias activas, las cuales van a producir efectos mionecróticos, hemorragicos, formadora de edema, coagulante y desfibrinante. Pero...... y que sustancias actuan ahi??? bueno las siguientes:

1. Metaloproteinasas: dependientes de Zn, que hidrolizan proteinas de la lamina basal de las celulas endoteliales de los vasos capilares, produce vesiculas y adelgazamiento de las celulas endoteliales, produciendo rupturas, ocurre extravasación de electrolitos, albumina y globulos rojos hacia el sitio de mordedura, ocasionando hemorragia y edema. El efecto sobre los capilares es sistemico, se afecta la m. basal de la epidermis, formandose bulas.

2. Fosfolipasas A2: desorganizan la bicapa lipidica de la membrana plasmatica de las celulas musculares, lo que permite la entrada de calcio desencadenando una lesion celular irreversible que ocasiona la necrosis muscular. Afectan la membrana de los globulos rojos, ocasionando hemolisis intravascular.

3. Debido a la maordedura (trauma tisular) y los componentes del veneno, se liberan y sintetizan numerosos mediadores inflamatorios, entre los cuales se han descrito principalmente IL-6, FNTa, PGs, H2, C3a y C5a, los cuales responden con la respuesta inflamatoria local y sistemica. El cumento del liquido intersticial causa una importante perdida de volumen sanguineo y un aumento en la presion intracompartimental. Tanto la cavidad oral como el veneno de la serpiente esta infestados de bacetiras. Por ejemplo, el veneno de la B.asper contiene aproximadamente 10`5 UFC/mL de bacterias, predominando Gram Negativas y Anaerobios.

Después de todo, y como me llega el paciente??

Bueno y si este paciente llega, que hago?

Se necesitan hacer pruebas de laboratorios en envenenamientos por serpientes, los cuales son:

• Hematología: Hemograma completo con recuento plaquetario, TP, TPT, Fibrinogeno, Productos de degradación de la fibrina.
• Química: BUN sérico, Creatinina sérica, CPK, DHL
• Urianalisis

Y como lo trato?? Como lo manejo??

En el Hospital Santo Tomas, existe el suero antiofidico polivalente, proveniente del Instituto Cloromiro Picado en Costa Rica.

Inmunoglobulinas equinas c.s.p. que cada MILILITRO neutralice no menos de 3 Mg de veneno de Bothrops asper, 2 mg de Crotalus durissus y 3 mg de Lachesis muta.

Es eficaz para todo tipo de accidente causado por TODAS las serpientes venenosas de centroamerica, excepto las corales y la serpiente de mar.

NO ES EFICAZ contra el veneno de serpientes cascabel Sudamericanas.

1.Paciente en reposo y comodo
2.No aplique torniquete
3.No haga incisiones
4.Historia por hipersensibilidad

La severidad del envenenamiento debe determinarse basado en la sintomatología, de la siguiente manera:

1. Ausencia de envenenamiento: no hay sintomas ni signos locales o sistemicos

2. Envenenamiento moderado: Se presentan efectos locales como edema, dolor y sangrados, acompañado de alteraciones sistemcias como coagulopatias o hipotensión

3. Envenenamiento severo: se observan efectos locales prominentes junto con alteraciones sistemicas importantes, como coagulopatias, sangrado sistemico, hipotension y alteraciones renales.

CLASIFICACIÓN DE LA SEVERIDAD EN VIPERIDAE

CLASIFICACIÓN DE SEVERIDAD EN ELAPIDAE

Basado en la severidad del envenenamiento, debe definirse la dosis inicial del suero antiofidico adecuada. Se recomienda:

I.  Envenenamiento leve: 5 frascos

II.  Envenenamiento moderado: 10 frascos

III.  Envenenamiento severo: 15 frascos

Mordeduras en niños y adultos se tratan con la misma cantidad de suero.

1.  Canalize una vena

2. Diluir el suero en 500 ml de SSN e inicar la infusión a goteo lento. (200 ml SSN para niños, evitar sobrecarga de fluidos)

3.  Si después de 15 minutos= no reacción? ---- Incrementar el flujo de manera que todo el suero pase en una hora

4.  Hay Reacciones adversas?= se suspende la seroterapia y se administran antih i.v + adrenalina 1 mg s.c. Una vez cotrolado se reinicia la seroterapia.

5.   En 10 horas?Cambios? No? = dosis adicional de 5-10 frascos .

6.   Administrar AB`s en fase temprana hospitalaria + toxoide tetánico.

La fase de 5 – 20 dias = Fiebre, urticaria, dolores articulares y linfadenopatia. Estos son efectos secundarios normales que puede, ojo que {{PUEDE}} presentar el paciente despues de la seroterapia, y no lo confundamos con una ´´ reactivación ´´ del cuadro.

POR:

Wilmer E. González Blanco.
wegonzales@hotmail.com
eduardomggb@gmail.com

Bibliografia:

El accidente Ofídico en Panamá, Otialda Valderrama, Revista Médico Científica, Volúmen 16.

Apuntes clases Dr. Andres De Witt, 2012, Emergencias Médicas, Accidente por Ofidio.
Instituto Clodomiro Picado, Costa Rica.