Historia Clínica, algunos aspectos esenciales.

Hablemos de Historia Clínica.

Semiología

La semiología es la ciencia que estudia los síntomas y signos de las enfermedades. Por síntomas se entienden las molestias o sensaciones subjetivas de la enfermedad (ejemplo: dolor, náuseas, vértigo).

Por signos se entienden las manifestaciones objetivas o físicas de la enfermedad (ejemplo: observación de ictericia, palpación de un aneurisma abdominal, auscultación en la región precordial de un soplo cardíaco que sugiere una estenosis mitral). 

¿Por qué es importante una historia clínica correctamente confeccionada?

• Es el documento básico de la atención medica
• Guía metodológica para reflejar integralmente los problemas de salud
• Identifica no solo las circunstancias que condujeron a solicitar consulta médica, sino todas sus necesidades.
• Base para el planeamiento, la ejecución y el control de cada caso, de las acciones destinadas al fomento, la recuperación y la rehabilitación de la salud.

Cuando el paciente llega por primera vez a la consulta requiere un interrogativo y un examen físico minucioso, aunque hay algunos aspectos que nunca se deben olvidar. A veces tratamos de hacer la semiografía tan perfecta que obviamos detalles fundamentales muy necesarios para un diagnostico certero.

Datos de identidad personal importantes.

1. Nombre y apellidos

2. Edad: factor etiológico de gran valor diagnostico. Son frecuentes  en la infancia: los trastornos gastrointestinales, muchas veces por malos hábitos alimentarios. En la pubertad se encuentran trastornos relacionados con el desarrollo de las funciones sexuales. En la edad madura pese a la lucha por la vida y el pleno disfrute de las funciones vitales. Aquí se observan trastornos nerviosos, enfermedades venéreas y del metabolismo. El cáncer es más frecuente después de los 40 años, aunque puede aparecer desde edades tempranas de la vida. En la vejez encontramos, sobre todo, la ateroesclerosis y sus complicaciones, el enfisema pulmonar y la hipertrofia prostática, etc.

3. Sexo: además de las enfermedades que afectan el aparato urogenital, naturalmente distintas en uno y otro sexo, interesa este dato por el valor semiológico que adquieren algunos casos. En efecto, el sexo parece influir en cierta forma, en la aparición de determinadas enfermedades que las estadísticas presentan en uno o en otro sexo. Así  podemos señalar la mayor frecuencia del bozo exoftálmico, la histeria, la corea, la hemicránea, la obesidad, y la litiasis biliar en la mujer. En cambio, en el hombre son mucho más usuales ciertas enfermedades de la nutrición (diabetes y gota), la anemia perniciosa, las lesiones aorticas.

4. Color de piel: La influencia de los factores étnicos en la etiología de las enfermedades justifica que se le tome en cuenta en la historia clínica, donde a veces adquieren cierto valor semiológico; la gran mayoría de las razas tienen una predisposición genética para ciertas enfermedades. Aunque se debe tener cuidado al intuir un posible diagnostico por la mezcla de razas evidente en el mundo.

5. Ocupación: adquiere relevante importancia con valor etiológico en algunas enfermedades profesionales. Naturalmente, en esos casos sus valor diagnostico es importante. La mayoría de las veces el estrés que sufre el paciente en su medio de trabajo y/o las constantes exposiciones a factores peligrosos (tóxicos-infecciosos) son el origen de importantes enfermedades, además de que cada profesión tiene una condición típica que exige por parte de las personas una posición especial que desencadena padecimientos específicos. Ejemplo: Las varices de las extremidades inferiores en los que trabajan de pie (odontólogos, dependientes) y la obesidad en las profesiones sedentarias. Debe citarse con frecuencia con que sufren de infarto el miocardio las personas sometidas a grandes tensiones emocionales, entre ellos, los médicos.

6. Estado civil: Ofrece un interés diagnostico pues numerosas enfermedades infectocontagiosas dependen del continuo contacto entre las poblaciones de ambo sexo, especialmente en la mujer, cuyas afecciones genitales dependen en un alto porcentaje de las relaciones sexuales.

7. Dirección particular

8. Grupo sanguíneo

¿A qué se refiere el motivo de la consulta (M.C.)?

Se refiere a la anotación breve de los síntomas que hacen consultar al paciente, debiéndose escribir las propias palabras de este. Debe consistir de una o varias palabras o de una o dos frases. El motivo de consulta es uno, cuando a veces nos vemos al frente de un paciente difícil que comienza a mencionar afecciones es necesario definir cual fue la que mas le preocupó y por lo cual acudió a la consulta.

 

Ejemplos de motivo de consulta de presentación frecuente en nuestro medio:

- Dolor de cabeza

- Diarrea

- Dolor en el pecho

- Vómitos de sangre

- Fiebre

- Diarrea con sangre

- Calambres
 

No debe ponerse en el motivo de ingreso el diagnostico o interpretación de los síntomas de otro médico y se deben evitar términos como: “úlcera duodenal”, “litiasis vesicular”, “hipertensión arterial”, “diabetes”, “hematemesis”, “melena”.

En nuestro país se ha enriquecido mucho la cultura medica con lo que podemos encontrarnos en la situación que el paciente se exprese en términos médicos y en ese caso se escribirá el motivo de consulta entre comillas.

Ejemplo:

- “Cefalea”

- “Angina de pecho”

- “Hipoglicemia”

- “Hipertermia”

- “Disentería”

- “Insuficiencia cardiaca”

- “Taquicardia”

-  “Disnea”

¿En qué consiste la historia de la enfermedad actual?

La historia de la enfermedad actual es una recopilación de quejas que trae el paciente al médico y amplia los datos del motivo de ingreso. Tiene dos componentes:

- Cronopatograma: incluye los padecimientos principales del paciente, el tiempo de evolución de los mismos y el tratamiento regular para su control

- Historia de la enfermedad actual propiamente dicha: Se desarrolla las características semiológicas de un síntoma referida en el motivo de consulta.

¿Cuál es el valor de los antecedentes patológicos familiares y personales?

Los antecedentes patológicos cobran importancia en las enfermedades hereditarias (asma, diabetes, las anemias), las enfermedades transmisibles (tuberculosis, lepra e hepatitis) y en trastornos de pase sanitario cultural (parasitismo, trastornos nutricionales)

¿Qué otros datos son importantes al interrogatorio del paciente?

Otros datos importantes a saber en un paciente son si han tenido reacciones a medicamentos, si han tenido transfusiones, accidentes o traumatismos, intervenciones quirúrgicas o hábitos tóxicos (alcohol, tabaco, etc.).

  

Pruebas diagnosticas complementarias

- Radiografía de Cráneo

Una radiografía del cráneo es una imagen de los huesos que rodean el cerebro, incluyendo los huesos faciales, la nariz y los senos paranasales. El médico puede ordenar este examen si usted se ha lesionado el cráneo o tiene síntomas o signos de un problema estructural dentro de éste, como un tumor o sangrado. Una radiografía del cráneo también se utiliza para evaluar la cabeza de un niño cuya forma es inusual.

- Radiografía de Columna

Las radiografías de la columna vertebral se pueden hacer para evaluar cualquier región de la columna (cervical, torácica lumbar o sacra). Otros procedimientos relacionados que se pueden utilizar para diagnosticar problemas en la columna vertebral, la espalda o el cuello incluyen la mielografía (mielograma), tomografía computarizada (TC), resonancia magnética nuclear (RMN) o gammagrafías óseas. Las radiografías de la columna vertebral se puede realizar para diagnosticar el dolor de espalda o de cuello, fracturas o huesos fracturados, artritis, espondilolistesis (la luxación o el deslizamiento de un disco vertebral sobre el de abajo), degeneración de los discos, tumores, anomalías en la alineación de la columna vertebral como cifosis o escoliosis, o anomalías congénitas. En ocasiones, se pueden realizar radiografías de pelvis para diagnosticar problemas de dolor de espalda.

- Punción Lumbar

Procedimiento que consiste en la introducción de una aguja hueca, con fiador, en el interior del espacio subaracnoideo del saco dural, por debajo de la terminación del cono medular, a través del espacio inter espinoso de las vértebras lumbares (L3-L4) o (L4-L5). La finalidad es extraer LCR para su análisis o bien introducir sustancias o fármacos con fines diagnósticos o terapéuticos. Los valores elevados de proteínas en el LCR suelen ser de un tumor medular o un trastorno agudo en los nervios periféricos, como una polineuropatía o el síndrome de Guillain – Barré. La presencia de anticuerpos anormales sugiere una esclerosis múltiple y la concentración de glucosa anormalmente baja indica una infección de las meninges o en algunos casos un cáncer. La sangre en el LCR es indicación de una hemorragia cerebral. Su presión puede verse aumentada por estos factores.

- Tomografía axial computarizada. (CAT)

Es una técnica que analiza las radiografías mediante una computadora que genera una imagen bidimensional de alta resolución que semeja un corte anatómico del cerebro o de cualquier órgano estudiado. La persona debe permanecer inmóvil durante el procedimiento, pero no experimenta ninguna molestia.

Con la tomografía computarizada, los médicos pueden detectar muchos tipos de anomalías cerebrales y espinales con tal precisión que esta técnica a revolucionado la practica de la neurología y a contribuido a mejorar la calidad de las asistencia neurológica. Esta también puede ser empleada para controlar la efectividad de los tratamientos.

- Resonancia magnética nuclear (RMN)

La resonancia magnética del cerebro o de la medula espinal se realiza colocando la cabeza o cuerpo del paciente en un espacio muy reducido, donde se someten estas estructuras a un intenso campo magnético. Esta técnica proporciona imágenes de las estructuras anatómicas de excelente resolución. La resonancia magnetice no utiliza rayos X y es una exploración prácticamente sin riesgo.

La resonancia magnética es mejor que la tomografía computarizada en la detección de trastornos graves como el ictus, la mayoría de los tumores cerebrales, anomalías del tronco encefálico, del cerebelo, y también la esclerosis múltiple. Las imágenes de la RM se pueden hacer aun mas liquidas administrando al paciente una inyección intravenosa de un medio de contraste (Una sustancia que aparece con nitidez con RM). Los nuevos modelos de la RM pueden hacer mediciones del funcionamiento cerebral al incorporal un procesamiento especial por computadora de las imágenes obtenidas por la RM.

Los principales inconvenientes son su precio elevado y la lentitud de la obtención de imágenes (de 10 a 45 minutos). La RM esta contraindicada en los individuos conectados a un respirador, en los que son propensos a sufrir claustrofobias y los que son portadores de un marcapasos cardiaco, de clips, u otras prótesis metalicas.

- Tomografía por emisión de positrones (PET)

Utiliza emisores de positrones (Un tipo especial de isotopos radiactivos) para obtener imágenes de las estructuras cerebrales internas e información acerca de su funcionamiento. Se inyecta una sustancia en la sangre que se desplaza hasta las estructuras cerebrales, donde permite medir la actividad que desarrolla el cerebro. La técnica puede, por ejemplo, revelar que parte del cerebro presenta mayor actividad cuando alguien está realizando cálculos matemáticos. Aporta también información acerca de la epilepsia, los tumores y los ictus. Esta prueba se utiliza principalmente para la investigación.

- Ecoencefalografía (EEG)

Crea un registro grafico producido por los ecos de las ondas sonoras e los niños menores de dos años. Se trata de un procedimiento sencillo, indoloro y relativamente barato. Esta técnica, que se aplica en la cabeza del paciente, es útil para detectar hemorragias o una dilatación anormal del interior del cerebro (Hidrocefalia). Las exploraciones por TC o RM han sustituido la Encefalografia en las pruebas para niños y adultos.

 

RECORDAR: La historia clínica es un documento LEGAL !!, la cual indica la confianza y/o rapport médico - paciente. Debe tener plasmados todos los aspectos del paciente, los cuales son en beneficio del médico en algún tema legal. No incurrir en la mentira, u obviar algún dato por tiempo, pena o pereza, eso puede hacer la diferencia tanto en la patología como en el ámbito legal.

Por:

Dr. Wilmer E. González Blanco.

Eduardomggb@gmail.com

Panamá, Enero 19 de 2014