Hablemos de Historia Clínica.
Semiología
La
semiología es la ciencia que estudia los síntomas y signos de las enfermedades.
Por síntomas se entienden las molestias o sensaciones subjetivas de la
enfermedad (ejemplo: dolor, náuseas, vértigo).
Por
signos se entienden las manifestaciones objetivas o físicas de la enfermedad
(ejemplo: observación de ictericia, palpación de un aneurisma abdominal,
auscultación en la región precordial de un soplo cardíaco que sugiere una
estenosis mitral).
¿Por qué es importante una
historia clínica correctamente confeccionada?
- Es el
documento básico de la atención medica
- Guía
metodológica para reflejar integralmente los problemas de salud
- Identifica
no solo las circunstancias que condujeron a solicitar consulta médica, sino
todas sus necesidades.
- Base
para el planeamiento, la ejecución y el control de cada caso, de las acciones
destinadas al fomento, la recuperación y la rehabilitación de la salud.
Cuando
el paciente llega por primera vez a la consulta requiere un interrogativo y un
examen físico minucioso, aunque hay algunos aspectos que nunca se deben
olvidar. A veces tratamos de hacer la semiografía tan perfecta que obviamos
detalles fundamentales muy necesarios para un diagnostico certero.
Datos de identidad personal importantes.
1. Nombre
y apellidos
2. Edad:
factor
etiológico de gran valor diagnostico. Son frecuentes en la infancia: los trastornos gastrointestinales,
muchas veces por malos hábitos alimentarios. En la pubertad se encuentran
trastornos relacionados con el desarrollo de las funciones sexuales. En la edad
madura pese a la lucha por la vida y el pleno disfrute de las funciones
vitales. Aquí se observan trastornos nerviosos, enfermedades venéreas y del
metabolismo. El cáncer es más frecuente después de los 40 años, aunque puede
aparecer desde edades tempranas de la vida. En la vejez encontramos, sobre
todo, la ateroesclerosis y sus complicaciones, el enfisema pulmonar y la
hipertrofia prostática, etc.
3. Sexo:
además
de las enfermedades que afectan el aparato urogenital, naturalmente distintas
en uno y otro sexo, interesa este dato por el valor semiológico que adquieren
algunos casos. En efecto, el sexo parece influir en cierta forma, en la
aparición de determinadas enfermedades que las estadísticas presentan en uno o
en otro sexo. Así podemos señalar la
mayor frecuencia del bozo exoftálmico, la histeria, la corea, la hemicránea, la
obesidad, y la litiasis biliar en la mujer. En cambio, en el hombre son mucho más
usuales ciertas enfermedades de la nutrición (diabetes y gota), la anemia
perniciosa, las lesiones aorticas.
4. Color
de piel: La
influencia de los factores étnicos en la etiología de las enfermedades
justifica que se le tome en cuenta en la historia clínica, donde a veces
adquieren cierto valor semiológico; la gran mayoría de las razas tienen una
predisposición genética para ciertas enfermedades. Aunque se debe tener cuidado
al intuir un posible diagnostico por la mezcla de razas evidente en el mundo.
5. Ocupación:
adquiere relevante importancia con valor etiológico en algunas enfermedades
profesionales. Naturalmente, en esos casos sus valor diagnostico es importante.
La mayoría de las veces el estrés que sufre el paciente en su medio de trabajo
y/o las constantes exposiciones a factores peligrosos (tóxicos-infecciosos) son
el origen de importantes enfermedades, además de que cada profesión tiene una
condición típica que exige por parte de las personas una posición especial que
desencadena padecimientos específicos. Ejemplo: Las varices de las extremidades
inferiores en los que trabajan de pie (odontólogos, dependientes) y la obesidad
en las profesiones sedentarias. Debe citarse con frecuencia con que sufren de
infarto el miocardio las personas sometidas a grandes tensiones emocionales,
entre ellos, los médicos.
6. Estado
civil:
Ofrece un interés diagnostico pues numerosas enfermedades infectocontagiosas
dependen del continuo contacto entre las poblaciones de ambo sexo,
especialmente en la mujer, cuyas afecciones genitales dependen en un alto
porcentaje de las relaciones sexuales.
7. Dirección
particular
8. Grupo
sanguíneo
¿A qué se refiere el motivo de la consulta (M.C.)?
Se
refiere a la anotación breve de los síntomas que hacen consultar al paciente,
debiéndose escribir las propias palabras de este. Debe consistir de una o
varias palabras o de una o dos frases. El motivo de consulta es uno, cuando a
veces nos vemos al frente de un paciente difícil que comienza a mencionar
afecciones es necesario definir cual fue la que mas le preocupó y por lo cual
acudió a la consulta.
Ejemplos
de motivo de consulta de presentación frecuente en nuestro medio:
- Dolor
de cabeza
- Diarrea
- Dolor
en el pecho
- Vómitos
de sangre
- Fiebre
- Diarrea
con sangre
- Calambres
No
debe ponerse en el motivo de ingreso el diagnostico o interpretación de los
síntomas de otro médico y se deben evitar términos como: “úlcera duodenal”,
“litiasis vesicular”, “hipertensión arterial”, “diabetes”, “hematemesis”,
“melena”.
En
nuestro país se ha enriquecido mucho la cultura medica con lo que podemos
encontrarnos en la situación que el paciente se exprese en términos médicos y
en ese caso se escribirá el motivo de consulta entre comillas.
Ejemplo:
- “Cefalea”
- “Angina
de pecho”
- “Hipoglicemia”
- “Hipertermia”
- “Disentería”
- “Insuficiencia
cardiaca”
- “Taquicardia”
- “Disnea”
¿En qué consiste la historia de la enfermedad actual?
La historia de la enfermedad actual es una recopilación
de quejas que trae el paciente al médico y amplia los datos del motivo de
ingreso. Tiene dos componentes:
- Cronopatograma: incluye los padecimientos principales del paciente,
el tiempo de evolución de los mismos y el tratamiento regular para su control
- Historia de la enfermedad actual propiamente dicha: Se desarrolla las características semiológicas de un síntoma referida
en el motivo de consulta.
¿Cuál es el valor de los antecedentes patológicos
familiares y personales?
Los
antecedentes patológicos cobran importancia en las enfermedades hereditarias
(asma, diabetes, las anemias), las enfermedades transmisibles (tuberculosis,
lepra e hepatitis) y en trastornos de pase sanitario cultural (parasitismo,
trastornos nutricionales)
¿Qué otros datos son importantes al interrogatorio del
paciente?
Otros datos importantes a saber en un paciente son si
han tenido reacciones a medicamentos, si han tenido transfusiones, accidentes o
traumatismos, intervenciones quirúrgicas o hábitos tóxicos (alcohol, tabaco,
etc.).
Pruebas diagnosticas
complementarias
- Radiografía de Cráneo
Una radiografía del cráneo es
una imagen de los huesos que rodean el cerebro, incluyendo los huesos faciales,
la nariz y los senos paranasales. El médico puede ordenar este examen si
usted se ha lesionado el cráneo o tiene síntomas o signos de un problema
estructural dentro de éste, como un tumor o sangrado. Una radiografía del cráneo también se utiliza para
evaluar la cabeza de un niño cuya forma es inusual.
- Radiografía de Columna
Las
radiografías de la columna vertebral se pueden hacer para evaluar cualquier
región de la columna (cervical, torácica lumbar o sacra). Otros procedimientos
relacionados que se pueden utilizar para diagnosticar problemas en la columna
vertebral, la espalda o el cuello incluyen la mielografía (mielograma),
tomografía computarizada (TC), resonancia magnética nuclear (RMN) o
gammagrafías óseas. Las
radiografías de la columna vertebral se puede realizar para diagnosticar el
dolor de espalda o de cuello, fracturas o huesos fracturados, artritis,
espondilolistesis (la luxación o el deslizamiento de un disco vertebral sobre
el de abajo), degeneración de los discos, tumores, anomalías en la alineación
de la columna vertebral como cifosis o escoliosis, o anomalías congénitas. En
ocasiones, se pueden realizar radiografías de pelvis para diagnosticar
problemas de dolor de espalda.
- Punción Lumbar
Procedimiento que consiste en la introducción de una
aguja hueca, con fiador, en el interior del espacio subaracnoideo del saco
dural, por debajo de la terminación del cono medular, a través del espacio
inter espinoso de las vértebras lumbares (L3-L4) o (L4-L5). La finalidad es
extraer LCR para su análisis o bien introducir sustancias o fármacos con fines
diagnósticos o terapéuticos. Los valores elevados de proteínas en el LCR suelen
ser de un tumor medular o un trastorno agudo en los nervios periféricos, como
una polineuropatía o el síndrome de Guillain – Barré. La presencia de anticuerpos
anormales sugiere una esclerosis múltiple y la concentración de glucosa
anormalmente baja indica una infección de las meninges o en algunos casos un
cáncer. La sangre en el LCR es indicación de una hemorragia cerebral. Su
presión puede verse aumentada por estos factores.
- Tomografía axial
computarizada. (CAT)
Es una técnica
que analiza las radiografías mediante una computadora que genera una imagen
bidimensional de alta resolución que semeja un corte anatómico del cerebro o de
cualquier órgano estudiado. La persona debe permanecer inmóvil durante el
procedimiento, pero no experimenta ninguna molestia.
Con la
tomografía computarizada, los médicos pueden detectar muchos tipos de anomalías
cerebrales y espinales con tal precisión que esta técnica a revolucionado la
practica de la neurología y a contribuido a mejorar la calidad de las
asistencia neurológica. Esta también puede ser empleada para controlar la
efectividad de los tratamientos.
- Resonancia
magnética nuclear (RMN)
La resonancia
magnética del cerebro o de la medula espinal se realiza colocando la cabeza o
cuerpo del paciente en un espacio muy reducido, donde se someten estas
estructuras a un intenso campo magnético. Esta técnica proporciona imágenes de
las estructuras anatómicas de excelente resolución. La resonancia magnetice no
utiliza rayos X y es una exploración prácticamente sin riesgo.
La resonancia
magnética es mejor que la tomografía computarizada en la detección de
trastornos graves como el ictus, la mayoría de los tumores cerebrales,
anomalías del tronco encefálico, del cerebelo, y también la esclerosis
múltiple. Las imágenes de la RM se pueden hacer aun mas liquidas administrando
al paciente una inyección intravenosa de un medio de contraste (Una sustancia
que aparece con nitidez con RM). Los nuevos modelos de la RM pueden hacer
mediciones del funcionamiento cerebral al incorporal un procesamiento especial
por computadora de las imágenes obtenidas por la RM.
Los principales
inconvenientes son su precio elevado y la lentitud de la obtención de imágenes
(de 10 a 45 minutos). La RM esta contraindicada en los individuos conectados a
un respirador, en los que son propensos a sufrir claustrofobias y los que son
portadores de un marcapasos cardiaco, de clips, u otras prótesis metalicas.
- Tomografía por
emisión de positrones (PET)
Utiliza emisores
de positrones (Un tipo especial de isotopos radiactivos) para obtener imágenes
de las estructuras cerebrales internas e información acerca de su
funcionamiento. Se inyecta una sustancia en la sangre que se desplaza hasta las
estructuras cerebrales, donde permite medir la actividad que desarrolla el
cerebro. La técnica puede, por ejemplo, revelar que parte del cerebro presenta
mayor actividad cuando alguien está realizando cálculos matemáticos. Aporta
también información acerca de la epilepsia, los tumores y los ictus. Esta
prueba se utiliza principalmente para la investigación.
- Ecoencefalografía
(EEG)
Crea un registro
grafico producido por los ecos de las ondas sonoras e los niños menores de dos
años. Se trata de un procedimiento sencillo, indoloro y relativamente barato.
Esta técnica, que se aplica en la cabeza del paciente, es útil para detectar
hemorragias o una dilatación anormal del interior del cerebro (Hidrocefalia).
Las exploraciones por TC o RM han sustituido la Encefalografia en las pruebas
para niños y adultos.
RECORDAR: La historia clínica es un documento LEGAL !!, la cual indica la confianza y/o rapport médico - paciente. Debe tener plasmados todos los aspectos del paciente, los cuales son en beneficio del médico en algún tema legal. No incurrir en la mentira, u obviar algún dato por tiempo, pena o pereza, eso puede hacer la diferencia tanto en la patología como en el ámbito legal.
Por:
Dr. Wilmer E. González Blanco.
Eduardomggb@gmail.com
Panamá, Enero 19 de 2014
